El cáncer por definición consiste en la transformación de células benignas en células malignas que crecen en forma autónoma y desordenada, ocasionada por una mutación o alteración de un gen.
Las células alteradas proliferan hasta conformar el tumor, en forma de nódulo o masa, el cual, en el caso de la mama, puede ser palpable mediante el autoexamen, del médico o por métodos especiales de diagnóstico como la mamografía.
Mientras no se conozcan las causas del cáncer de mama, no se sabrá cómo evitarlo. Hay algunas circunstancias o situaciones que influyen para que se altere el funcionamiento de las células y se produzca el cáncer; a estas circunstancias se les conoce con el nombre de factores de riesgo.
Un factor de riesgo es la condición que permite o facilita la alteración de las células, por ejemplo, el hábito de fumar es un factor de riesgo para el cáncer de boca, garganta y pulmón, entre otros.
Factores de riesgo modificables para desarrollar cáncer de mama
Son aquellos que dependen en gran parte del comportamiento asumido por cada persona, como por ejemplo, el consumo de cigarrillo y alcohol, la sobre exposición al sol sin ninguna protección o la exposición a sustancias como el asbesto o el cloruro de polivinilo, por mencionar sólo algunos de estos factores.
Factores de riesgo no modificables.
Son aquellos donde poco puede intervenir el ser humano como: género, edad, herencia, etc. De tal manera que cualquier persona, puede padecer cáncer en algún momento de su vida; sin embargo, si desde la infancia se aplican medidas de autocuidado y sobre todo si se consulta oportunamente al médico cuando se presenta una señal de peligro, el cáncer puede ser tratado y curado. En las dos últimas décadas y sobre todo a partir de 1990 la mortalidad por cáncer de mama se ha disminuido, probablemente debido al aumento de empleo de la mamografía, los programas de detección oportuna, a una mejora en el pronóstico y en las terapéuticas empleadas.
El hecho de que las cifras de incidencia se igualen en las poblaciones emigrantes en una o dos generaciones, habla en favor de que los factores culturales, dietéticos y ambientales son fundamentales, más que los étnicos, raza, origen, etc. El riesgo de muerte precoz por cáncer de mama es del 10%. Dado que el 95% de mujeres tienen al menos un factor de riesgo, es imprescindible identificar cuales son más útiles y como se combinan entre si, esto seguirá siendo importante hasta que se aislar marcadores biológicos de la susceptibilidad al cáncer de mama.
Factores de riesgo principales (cuadro No. 1)
1. Sexo, 1 varón por cada 100 mujeres.
2. Edad, 90% se dan por encima de los 40 años, con un máximo entre 40 y 74. Dándose el 1.2% en menores de 30 años. Después la frecuencia aumenta progresivamente hasta alcanzar una gráfica en meseta entre los 45 - 55 años para finalmente aumentar de forma manifiesta. El riesgo de desarrollar cáncer de mama entre los 80 - 85 años es el doble que en la mujer de 60 -65 años.
3. Factores étnicos y raciales: Determinadas razas entre ellas la judía tienen mayor riesgo de tener cáncer de mama, independientemente de otros factores. También parece observarse que en el mismo hábitat las mujeres de raza blanca tienen mayor riesgo que las de raza negra.
4. Historia familiar, sobre todo en primer grado y bilateral. Estas pacientes tienen un riesgo relativo >50% de padecer cáncer de mama antes de los 70 años. En su mayor parte atribuibles a factores ambientales compartidos. En la historia familiar de cáncer de mama. hay que distinguir entre cáncer familiar, hereditario y esporádico:
Cáncer esporádico: Sin antecedentes en dos o más generaciones.
Cáncer familiar: Cuando en una determinada familia varios miembros de parentesco cercano sufren la enfermedad (abuela, tías, madre), es decir dos o mas casos en parientes de primer o segundo grado. Se cree que se debe a factores circunstanciales, sociales, al azar o por factores genéticos.
Cáncer de mama hereditario: Este tipo de cáncer de mama presenta un 5% del total frente al 13% del cáncer familiar. Es autosómico dominante. Patrón similar al familiar con asociación de otras tipos de cánceres (ver más adelante). Una historia familiar de cáncer de mama en primer o segundo grado se encuentra en un 10-20% de los casos, con un RR de 2-3. Cuando se da en hermana y madre y en edad joven el RR sube a 5- 10.
Factores de riego relativos
1. Antecedentes de cáncer de mama unilateral: Cuando una mujer ha tenido ya un cáncer de mama, el riesgo de tener otro contralateral aumenta 5 veces más que el resto de la población. A destacar el carcinoma lobulillar que presenta de 8-10 veces más riesgo de aparecer en la otra mama de forma simétrica.
2. Antecedentes familiares de cáncer de ovario, endometrio, próstata y colon también aumentan los factores de riesgo para desarrollare cáncer de mama.
3. Patología mamaria benigna. Antecedentes de biopsia (ver más adelante).
4. Patrón mamográfico de displasia (hoy ya no parece de utilidad).
5. Menarquia precoz ( menor de 12 años ) y precocidad de comienzo de los ciclos ovulatorios (<1 año desde la menarquia), para el cáncer de mama en mujeres premenopáusicas.
6. Menopausia tardía (> 50 años). Una mujer con la menopausia natural antes de los 45 años tiene la mitad de riesgo que una de su misma edad con menopausia a los 55. Por cada 5 años de diferencia en la edad de la menopausia el riesgo de CM se incrementa un 17%.
Parece ser que una oforectomía antes de los 40 años reduce en alrededor del 75% el riesgo de padecer carcinoma de mama.
7. Edad: algunos autores consideran que tener el primer hijo antes de los 20 años supone disminución del riesgo en un 50% con relación a las nulíparas. Cuando la diferencia de edad entre la menarquia y el primer embarazo es muy breve, el riesgo de padecer cáncer de mama disminuye muy significativamente. En cuanto al numero de hijos, no está claro que sea un factor de protección, pero de serlo sería con más de 4-5 hijos.
El tener el primer hijo después de los 35 años parece que aumenta el riesgo tres veces más. La nuliparidad también va asociada a un mayor riesgo mientras que la esterilidad pudiera representar un factor protector. Se habla de un posible incremento del riesgo en mujeres con abortos antes del primer embarazo a termino. Los posteriores no parecen influir, aunque aún no esta claro.
8. Lactancia materna, no está claro que proteja, pero de hacerlo, solo tendría influencia en las premenopáusicas. Hoy parece que no existe tal valor protector, como se creía.
9. Radiaciones ionizantes, su efecto es directamente proporcional a la dosis e inversamente proporcional a la edad, permaneciendo de por vida. Por encima de 40 años el riesgo se reduce notablemente. Lo importante es la edad en la que se recibe la radiación.
A este respecto y en cuanto a la mamografía se refiere, hay que destacar:
1. La baja radiación que produce una mamografía.
2. La importancia y necesidad de hacer mamografías aumenta con la edad (después de los 45 -50 años).
3. La radiación es mucho más negativa en mujeres jóvenes (10-19 años), cuando los órganos están en fase de crecimiento y maduración, no en la senectud que están en fase involutiva (en especial el tejido mamario), por tanto el hecho de realizar una mamografía anual podríamos decir que supone un riesgo despreciable.
10. Obesidad, sobre todo la abdominal y visceral, más en casos de mujeres jóvenes (en pubertad), así como en postmenopáusicas. Sobre todo por ingesta de grasas animales y carnes. Normalmente altera los ciclos menstruales, la secreción de progesterona y estimula el cáncer de mama en mujeres postmenopáusicas, así como empeora el pronostico de éste. Pudiera ser que la talla se relacione con un mayor riesgo de cáncer de mama. Parece que mujeres con cáncer de mama tienen elevado el HDL - Colesterol.
11. Tratamientos hormonales:
Anticoncepción hormonal: Cuando se utilizan antes del primer embarazo, su mecanismo protector posiblemente sea por retrasar éste. Se ha visto que en mujeres de cáncer de mama los anticonceptivos pueda acelerar el crecimiento tumoral. Es aconsejable que las mujeres con antecedentes familiares o hereditarios no tomen medicamentos anticonceptivos.
Terapia reemplazo hormonal en perimenopausia con estrógenos, parece que el riesgo solo aumenta ligeramente y es posible que sea en casos de patología mamaria previa. Cuando se asocian progestágenos el riesgo puede no estar disminuido, aunque no está claro. Tampoco existen datos concluyentes, aunque parece ser que la toma durante más de 10 años hace subir rápidamente la incidencia. Ahora se habla de un posible riesgo aumentado con tratamientos por encima de 7-10 años.
12. Alcohol, el riesgo es proporcional a su consumo y sobre todo en gente joven. Todavía su influencia no está bien aclarada.
13. Factores dietéticos: El hecho de que el cáncer de mama esté aumentando en los países anglosajones y en las capas altas de la sociedad, hace pensar en la forma de vida asociada a algunas costumbres pueden ser factores fundamentales para determinadas mujeres. Parece ser que la dieta rica en grasas animales favorece la aparición de niveles altos de colesterol e indirectamente favorece la obesidad. Así también este factor aumenta el riesgo en pacientes postmenopáusicas. La grasa y la obesidad sería la que a partir del colesterol pondría en marcha la producción de estrógenos vía suprarrenal y como consecuencia la aparición del cáncer. Se han recomendado dietas mediterráneas con pocas grasas y menos de 2000 calorías. Un alto consumo de frutas y verduras así como de ácidos grasos insaturados y determinados micronutrientes, parece ser que disminuyen el riesgo, aunque los resultados aun no son muy concluyentes. Un ejercicio moderado y continuo parece que reduce el riesgo.
14. El tabaco parece que si aumenta el riesgo, está claro que los carcinógenos ambientales y de la combustión del tabaco, se encuentran el los tejidos mamarios. Existen trabajos que indican un aumento del riesgo relativo así como de la agresividad del tumor.
Lo que también hacen es alterar el metabolismo de los estrógenos y adelantar la menopausia. El papel que juega el estrés aun no está aclarado. Parece no existir relación con el divorcio o la viudez. Existen indicios de que situaciones de estrés moderado no influyen, pero sí momentos de estrés intenso.
No aumentan el riesgo
Cafeína, diacepan, reserpina, enf. tiroidea, colecistectomía, tintes para el pelo, etc. Las prótesis mamarias, no alteran el riesgo de cáncer de mama.
Tabla 1. Incidencia de los factores de riesgo sobre la población de riesgo (en % aproximadamente)
Alta ingesta de grasas 27%
P.M.B. 14%
Menarquia precoz 5-20%
Obesidad 12%
Primer embarazo 18%
Menopausia 10%
Historia familiar 17%
Lactancia 9%
Nuliparidad 14%
Tratamiento estrogénico 6%
Manejo de la paciente de riesgo
Es necesario ser cautos en el manejo de la información que la determinación del riesgo proporciona, pues podría generar gran ansiedad y por otro lado no nos da una guía práctica en cuanto a pautas se refiere. Sobre todo es útil para agrupar poblaciones según riesgo relativo. Tampoco se deben efectuar previsiones a muy largo plazo, hoy se considera que dicha previsión no debe sobrepasar los 10 años. Por supuesto que esto sería variable según procesos, pero en cualquier caso no más de 10-15 años, ya que éstos factores de riesgo son variables y pueden surgir modificaciones en poco tiempo, (familiares, personales, etc.)
Conclusiones sobre factores de riesgo
Los factores de riesgo más importantes son: género, edad, historia familiar, origen étnico. En segundo lugar tendríamos: menarquia, edad del primer embarazo, patología mamaria benigna, ingesta de grasas y en tercer lugar: menopausia, obesidad y tratamientos estrogénicos. La lactancia puede tener efecto protector en premenopáusicas, pero se anula en postmenopáusicas y esto hoy es discutible. Algunos factores de riesgo multiplican su efecto, historia familiar e hiperplasia atípica, pero esto no es aplicable a todos.
Cuando el cáncer de mama aparece en menores de 40 años es frecuente la asociación familiar. Cuando hay familiares con cáncer de mama precoz, el riesgo aumenta, por lo que cuando existen éstos antecedentes es aconsejable comenzar la detección oportuna de cáncer cinco años antes de la edad de aparición del cáncer en los parientes. En el cáncer de mama hereditario se dan más las formas medulares. El cáncer de mama hereditario suele ser menos agresivo. En Octubre de 1994 se comunicó la localización del BRCA-1, gen que se encuentra en el cromosoma 17 y que es responsable del 50% del cáncer de mama hereditario. También se ha localizado el BRCA-2 en el brazo largo del cromosoma 13. Cuando el cáncer de mama es de comienzo temprano o bien el cáncer de ovario, o ambos, con incidencia de múltiples cánceres epiteliales en la familia, podemos decir que más del 90% de estos casos son debidos a mutaciones del BRCA-1 o BRCA-2. El riesgo de cáncer de seno en los portadores del BRCA-1 se sitúa en 50% a los 50 años y en un 85% a los 70 años. Es preciso decir que los datos obtenidos de familias con mutación del BRCA-1 no son extrapolables a portadoras esporádicas de dicha alteración. Cuando al alteración es del BRCA-2 el riesgo a los 60 años es del 60% y del 90% a los 80 años. Hoy por hoy la determinación genética de mutaciones del BRCA-1 y BRCA-2 se hace mandatorio en los pacientes con antecedentes familiares y en pacientes jóvenes.