Un motivo frecuente de consulta en la práctica clínica de Atención Primaria, es el aumento en el tamaño o consistencia de los ganglios linfáticos (1). Aunque, la mayor parte de las veces son benignas, su valoración debe ser cuidadosa, dado que, en ocasiones expresan enfermedades graves (tabla 1). A continuación, se realiza la descripción fisiológica del sistema linfático, la técnica exploratoria del sistema superficial y profundo, pruebas complementarias y se proponen abordajes diagnósticos según su localización anatómica.
El sistema inmune está formado por leucocitos, anticuerpos y órganos que lo regulan, estos últimos se clasifican en: 1) primarios – médula ósea y timo – donde se producen nuevos linfocitos y 2) secundarios – ganglios linfáticos, bazo, amígdalas, tejidos linfoides propios de mucosas e incluso piel – donde se produce la respuesta a los antígenos (2).
Los ganglios linfáticos son pequeñas estructuras ovales, agrupadas a lo largo de los vasos linfáticos medianos de la rodilla, codo, axila, ingles, cuello, abdomen y tórax (figura 1). El núcleo del ganglio linfático se conoce como médula y la parte externa es la corteza. La corteza cubre el ganglio hasta la hendidura, en donde la médula alcanza la superficie. En este punto los vasos aferentes entran directamente a la médula. La linfa filtrada sale a través de los vasos eferentes (4).
Los linfocitos son leucocitos producidos en el tejido linfoide, su número aumenta o disminuye bajo ciertas condiciones. Existen dos grupos principales: linfocitos B, relacionados con la producción de anticuerpos y linfocitos T, que controlan los mecanismos inmunológicos y atacan las células extrañas al organismo (5). A continuación, se consideran por separado la adenopatía localizada y la generalizada (tabla 2).
Sistema Linfático Superficial
Normalmente, se pueden palpar pequeños ganglios linfáticos como los inguinales de unos 5 o 6 mm de diámetro mayor. Al hacer mención de un ganglio de mayor tamaño o que se palpa alterado, se usa el término adenopatía. En el examen físico se debe dejar constancia de los siguientes aspectos: Ubicación (occipital, cervical, etc.) Tamaño de los ganglios y una aproximación de su número, que sirva como referencia para comparaciones posteriores.
Consistencia, que el examinador siente al palpar. Puede encontrarse elástica normal, pétrea (metástasis de algunos cánceres); blandos, con contenido líquido (procesos inflamatorios con formación de pus).
Si las adenopatías son sensibles a la palpación. Si se palpan con límites precisos o tienden a confluir (como en el linfoma de Hodgkin) Si las adenopatías se pueden movilizar con los dedos, o están adheridas a planos profundos, como en las metástasis ganglionares. Si se acompañan de un proceso inflamatorio que compromete la piel y si existe un trayecto fistuloso.
Para investigar una adenopatía localizada se debe conocer los órganos que drena y los procesos patológicos que pueden afectarlos, ya que pueden ser la primera manifestación de enfermedades que posteriormente cursan con adenopatía generalizada como la enfermedad de Hodgkin (7).
Ganglios suboccipitales
Localizados entre la protuberancia occipital externa y la apófisis mastoides. Drenaje linfático de la cabeza. Síntomas: Cefalea causada por compresión del nervio occipital. Significado clínico: Rara vez son manifestación de procesos malignos, suele deberse a traumatismo, tiña del cuero cabelludo, pediculosis, dermatitis seborreica, picadura de insectos o infección viral sistémica (8).
Ganglios posauriculares.
Localizados sobre la apófisis mastoides y a nivel de la inserción del esternocleidomastoideo, por detrás de la oreja. Drenan el conducto auditivo externo, dorso de la oreja y cuero cabelludo temporal. Síntomas: Hipersensibilidad mastoidea que da la impresión de mastoiditis. Significado clínico: A menudo afectados por rubéola, otitis, herpes del conducto auditivo (9).
Ganglios preauriculares.
Ubicados frente al trago de la oreja. Drenan los párpados y conjuntivas, piel de la región temporal, conducto auditivo externo y superficie anterior de la oreja (10). Significado clínico: Carcinoma basocelular, chancro de la cara, erisipela, herpes zoster oftálmico, rubéola, oftalmia gonorreica, tuberculosis, sífilis, esporotricosis, chancroide, linfogranuloma venéreo, enfermedad de Chagas.
Ganglios linfáticos cervicales.
Drenan en forma predecible y para su evaluación puede ser dividido en niveles (7). El explorador se situará delante o detrás del paciente sentado e inicia la palpación desde la parte superior a la inferior, tomando como referencia el músculo esternocleidomastoideo (figura 2).
Nivel I. Submentonianos.
Localizados en la línea media bajo la unión de los maxilares inferiores. Drenan labios inferiores, suelo de la boca, lengua y piel de la mejilla. Significado clínico: Infecciones y neoplasias de labio, mandíbula, lengua y piso de la boca.
Maxilares inferiores.
Localizados bajo el maxilar inferior. Drenan lengua, glándula submaxilar, ganglios submentionanos, mucosas de los labios y la boca. Significado clínico: Infecciones y neoplasias de labio superior e inferior, lengua, piso de la boca, piel facial.
Nivel II. Yugulares superiores.
En el borde anterior del esternocleidomastoideo, desde el ángulo maxilar inferior hasta la clavícula. Drenaje de la lengua salvo la punta, amígdalas, oreja y glándula parótida. Significado clínico: Infección o neoplasias de cavidad oral y faringe.
Nivel III. Yugulares medios.
Localizados en el bulbo carotideo inferior a los músculos hiodeos. Significado clínico: Infecciones o neoplasias de laringe, hipofaringe y tiroides.
Nivel IV. Yugulares inferiores.
Localizados del músculo omohiodeo inferior a la clavícula. Drenan el cuero cabelludo y cuello, ganglios cervicales superiores, axilares, piel de brazos y de la superficie del tórax. Significado clínico: Infecciones y neoplasias de laringe, hipofaringe, tiroides, esófago cervical y traquea.
Nivel V. Posterocervicales medios e inferiores.
Ubicados en el borde posterior del esternocleidomastoideo y del trapecio. Drenan cabeza, brazo, pared torácica y mama. Significado clínico: Infecciones o neoplasias de nasofaringe, senos paranasales y cuero cabelludo. Cáncer de pulmón, esófago, mama, tracto gastrointestinal, genitourinario y ginecológico.
Ganglios axilares.
Se dividen en:
1) Centrales, ubicados en la mitad de la pared torácica de la axila, 2) Laterales, próximos a la parte superior del húmero y 3) Subescapulares, bajo el borde anterior del dorsal ancho. La mayoría de los 35 ganglios de la zona torácica están situados en la axila y drenan extremidades superiores, pared torácica y mamas. En las mujeres deben distinguirse de la cola axilar de la mama por el riesgo de cáncer de mama. Significado clínico: Suelen deberse a neoplasias como linfoma, melanoma o cáncer de mama, infecciones piógenas de miembro superior, enfermedad por arañazo de gato o micosis (8) (figura 3).
Ganglios epitrocleares. Localizados a unos 3 cms del epicóndilo humeral, entre los músculos bíceps y tríceps. Drenan la superficie cubital del antebrazo. Significado clínico: Traumatismos e infecciones del miembro superior, sífilis secundaria, mononucleosis infecciosa, artritis reumatoide, tularemia, sarcoidosis y linfoma (4).
Ganglios inguinales. Divididos en 1) Ganglios del grupo oblicuo, situados a lo largo del ligamento de Poupart. Reciben linfa de los genitales externos y de la zona superficial de los miembros inferiores 2) Ganglios del grupo longitudinal, a lo largo de los vasos sanguíneos. Drenan la parte baja de la pared abdominal anterior, la región retroperitoneal, pene, escroto, vulva, vagina, perineo, región glútea y parte baja del conducto anal. Significado clínico: Puede presentarse como hallazgo inespecífico tras traumatismos e infecciones del miembro inferior o del área genital (tiña, pediculosis), pero si tiene cambios evolutivos o se asocia a adenopatía en territorio de la arteria femoral o iliaca externa se debe realizar biopsia para descartar linfomas, cáncer o melanomas de pelvis.
Debe valorarse la posibilidad de una enfermedad de transmisión sexual y realizar serología adecuada. Hay que hacer diagnóstico diferencial con hernias, criptorquidia, aneurismas y várices (12) (figura 3). Su valoración se efectúa con el paciente en decúbito prono con el clínico situado a la derecha del paciente, para la región inguinal derecha la palpación inicia colocando la mano derecha sobre la izquierda iniciando de la parte externa a la interna, siguiendo la dirección del ligamento inguinal.
Ganglios poplíteos. Estos pequeños ganglios se encuentran en la parte trasera de la pierna y de la rodilla, en número de cuatro o cinco y rodean a las arterias y a las venas poplíteas y ayudan a recoger la linfa de piernas y pies (6).
Sistema Linfático Profundo
Ganglios mediastínicos. Constituyen varios grupos, los cercanos a tráquea y bronquios no son accesibles a la palpación. Las radiografías de tórax ponen de manifiesto ensanchamiento mediastinal o lesiones en las regiones hiliares. La tomografía computada (TC) de tórax es de utilidad máxima.
Significado clínico: Tuberculosis, linfomas o sarcoidosis, en pacientes inmunocomprometidos hay que descartar histoplasmosis y coccidiomicosis. Si es unilateral, hay que descartar un proceso maligno y realizar estudio histológico de una adenopatía accesible por biopsia aspiración con aguja fina –BAAF- con TAC o broncoscopía y si es necesario, mediastinoscopía o toracotomía. Si son bilaterales y el paciente no presenta síntomas tras la exploración, o bien revela artritis, eritema nodoso o iridociclitis, suele tratarse de sarcoidosis, con un 80% de resoluciones espontáneas (6). Si hay síntomas debe hacerse el diagnóstico diferencial con tuberculosis, linfomas, cáncer de pulmón o metastásico, histiocitosis X, beriliosis o granulomatosis por talco. Se llega al diagnóstico por biopsia, broncoscopía o mediastinoscopía (figura 4).
Ganglios abdominales, retroperitoneales y pélvicos. Clínicamente la distinción entre ganglios intraabdominales y retroperitoneales no puede establecerse. En ocasiones se pueden palpar grandes ganglios como tumoraciones vagas en el abdomen. Significado clínico: Infecciones (tuberculosis) o neoplasias, sobre todo si se asocia a ascitis (13). En el hombre hay que examinar la próstata y los testículos y en la mujer una exploración ginecológica. Se debe solicitar un ultrasonido (US) abdominal y/o TAC y si no se encuentra la causa, una BAAF, e incluso una laparotomía exploradora. La adenopatía umbilical aislada indica generalmente cáncer gástrico. Linfadenopatía Generalizada
La presencia de adenopatía generalizada –dos o más áreas regionales– obliga a realizar un diagnóstico rápido (4). Hay que investigar la existencia de hepatoesplenomegalia, coriorretinitis, rash, condilomas planos, fiebre, tos, disminución de peso, anorexia, sinovitis, bocio, exoftalmos, consumo de fármacos, factores de riesgo para VIH, exposición a animales (leptospira, leishmanias) historia ocupacional o alimentaria (brucela, toxoplasma) o viajes a áreas geográficas determinadas (dengue, filariasis, histoplasmosis) (figura 5). Las opciones diagnósticas se recuerdan más fácilmente con neumotécnico MINTES (8).
M- Malformaciones. Incluyendo las anemias hemolíticas congénitas, reticuloendoteliosis (Niemann-Pick, Hand-Schüller-Christian Gaucher)
I- Infecciosas. Son las causas más frecuentes, se debe descartar mononucleosis, enfermedades exantemáticas virales, infección por VIH, brucelosis, micosis, tuberculosis, endocarditis bacteriana, sífilis secundaria, hepatitis infecciosa y leptospirosis.
N- Neoplasias. Enfermedades como leucemia linfocítica aguda, enfermedad de Hodgkin, síndrome mielodisplásico, linfomas, neuroblastoma, trastorno linfohistiocítico y más raramente, en el síndrome de Sézari, y sarcoma de Kaposi asociados a VIH (11).
T- Tóxicas. Es importante excluir la ingestión de fármacos (hidantoínas, hidralazina, alupurinol) que pueden provocar hipersensibilidad inmunológica y expresarse clínicamente como un linfoma (pseudolinfoma).
ES- Enfermedades Sistémicas. Las menos frecuentes, se debe investigar para sarcoidosis, amiloidosis, histiocitosis X, artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico (50% de los casos), hipertiroidismo y enfermedad del suero.
Exámenes de Gabinete
Las pruebas diagnósticas deben ser siempre secundarias a una detallada historia clínica y exploración minuciosa del paciente. Si las adenopatías persisten más de dos semanas o hay afectación general, una vez descartadas las infecciones, lesiones dérmicas locales y mononucleosis, hay que realizar exámenes histopatológicos y cultivos (11, 14). Laboratorios. Obtener de manera rutinaria hematología completa con velocidad de sedimentación, química sanguínea y pruebas de funcionamiento hepático. Pueden ser necesarios estudios microbiológicos con cultivos de sangre, médula ósea y ganglios. Prueba de tuberculina, radiografía de tórax y Biopsia por Aspiración de Aguja Fina (BAAF) de los ganglios. Serología de HIV, mononucleosis, herpesvirus, citomegalovirus, fiebre tifoidea, toxoplasmosis, brucella y tularemia. Si la exploración física lo señala, estudios inmunológicos (anticuerpos antinucleares, factor reumatoide, etc.) de utilidad en enfermedades autoinmunes (lupus eritematoso sistémico) y procesos afines.
Técnicas de imagen. Útiles para valorar la extensión del proceso. Se deben realizar en forma escalonada, de los más simples a los más complejos. La radiografía de tórax, detecta adenopatías mediastinales. La TC, dada su resolución y simplicidad, ofrece un costo-beneficio adecuado para la evaluación en la mayoría de los casos. Estudios como la resonancia magnética nuclear (RMN), son útiles para evaluar la afección de vasos sanguíneos, infiltración a órganos vecinos y masas residuales, la tomografía – o resonancia- por emisión de positrones con 2-deoxi-D-glucosa marcada con 18F (18F-FDG-PET) y el SPECT (single photon emisión computed tomography) producen imágenes ocultos de enfermedad en masas residuales torácicas (16). metabólicas por radionúclidos, basado en el trasporte acelerado de glucosa a la célula neoplásica (15). La gammagrafía con galio, es la técnica más reciente para detectar focos
Estudios histopatológicos. Constituyen “el estándar de oro” (6, 14).
Biopsia por aspiración de Aguja Fina (BAAF) Técnica útil, segura y sencilla para el diagnóstico de adenopatías de origen incierto sospechosas de malignidad, con 90% – 95% de sensibilidad y 80% – 93% de especificidad (5), no suele requerir ingreso hospitalario.
Biopsia ganglionar. Es de los medios diagnósticos más precisos. Se extirpa el ganglio completo con anestesia local o general según su localización y profundidad. La morbilidad es mínima y en caso de existir, se debe a infección secundaria. El rendimiento aumenta cuando se realizan de forma simultanea estudios microbiológicos e histológicos. Si el resultado no es concluyente hay que repetir la biopsia (17).
Claves de la historia clínica
1) Edad: Si el paciente es mayor de 50 años con acompañantes de: fiebre, deterioro del estado general, las adenopatías serán benignas en 40%. En pacientes menores de 30 años, las adenopatías se deben a causas benignas en el 80% (18) 2) Síntomas estado general, pérdida de peso, diaforesis y prurito son características de procesos linfoproliferativos o neoplásicos (19). Las artralgias, mialgias o erupciones cutáneas orientan hacia una infección viral. 3) Tiempo de evolución: Una masa de pocos días de evolución suele ser inflamatoria (20). Si es de varios meses, se podrá tratar de un proceso linfoproliferativo. Si es de varios años puede tratarse de una masa congénita. 4) Características de las adenopatías: que permitan diferenciar entre adenopatías benignas, malignas o inflamatorias (tabla 3). Los ganglios submentonianos de menos de 1 cm en niños y jóvenes o los inguinales de 0.5 – 2 cm en adultos no suelen tener significado patológico. 5) Localización: que hacen sospechar una afección concreta.
Referencias bibliográficas1. Greenfield S, Jordan M. The clinical investigation of lymphadenopathy in primary care practice. JAMA 1978; 240: 1388-1392.Ê 2. Osten R, Bertagnolli M. Lymph Nodes and Subcutaneous Masses. Branch. Office Practice of Medicine, New York, 3ª ed. Saunders Company, 1994; 849-860.Ê 3. Barton F, Haynes BF. Adenomegalias y esplenomegalias. Harrison. Principios de Medicina Interna, Madrid, 13.ª ed. McGraw-Hill Interamericana, 1994; 379-386.Ê 4. Kumar V, Cotran R, Robbins S. Sistemas hematopoyético y linfoide en Patología Humana. México, 6ª ed. McGraw-Hill Interamericana, 1999; pp 372-429. 5. Cormack L. Sistema linfático en Histología de Ham. México, 10ª ed. Harla 1997; pp 289-314 6. DeGrow E. Diagnostic examination. México D.F. McGraw-Hill Interamericana, 1998; 187-190. 7. Cutler P. Neck lumps. Problem solving in clinical medicine. 3a. ed. Philadelphia: Williams & Wilkins, 1998; 147-152. 8. Collins R. Differential diagnosis. Washington: Lippincott, 1981; 509-511. 9. Durantez A. Adenopatías y esplenomegalia. Medicina Interna. Barcelona, Masson, S.A. 1997; 448-454. 10. Terol MJ. Manejo clínico y diagnóstico diferencial de la adenopatía única o múltiple. Medicine 1997; 7(61): 2843-2845. 11. Grossman M. Evaluación de la linfadenopatía en los niños. Current Opinión in Pediatrics. New York, Harla, 1994; 6:68-76. 12. Segal GH, Perkins SL, Kjeldsberg CR. Benign lymphadenopathies in children and adolescents. Seminars in diagnostic pathology, November 1995 (4); 12: 288-302. 13. Ibister, JP. Organomegalias: Lymphadenopathy and disorders of the spleen and thymus. Clinical hematology. A problem oriented approach. Baltimore, William & Wilkins, 1986; 223-233. 14. Lobo Samper F. Evaluación del paciente con adenomegalias. Medicine, Harla, 1993; 6 (48): 447-454. 15. Masa C. Exploración del sistema linfático. Medicina Interna. Barcelona, Masson, S.A. 1997; 520-522. 16. Montserrat E, Díaz Mediavilla J. Enfermedades ganglionares.Farreras Rozman. Medicina Interna. Madrid 13.ª ed. Mosby-Doyma Libros S.A., 1995; 1726-1728. 17. Greenfield S, Jordan M. The clinical investigation of lymphadenopathy in primary care practice. JAMA 1978; 240: 1388-1392. 18. Osten R, Bertagnolli M. Lymph Nodes and Subcutaneous Masses. Branch. Office Practice of Medicine, New York, 3ª ed. Saunders Company, 1994; 849-860. 19. Barton F, Haynes BF. Adenomegalias y esplenomegalias. Harrison. Principios de Medicina Interna, Madrid, 13.ª ed. McGraw-Hill Interamericana, 1994; 379-386. 20. Kumar V, Cotran R, Robbins S. Sistemas hematopoyético y linfoide en Patología Humana. México, 6ª ed. McGraw-Hill Interamericana, 1999; pp 372-429. 21. Cormack L. Sistema linfático en Histología de Ham. México, 10ª ed. Harla 1997; pp 289-314 22. DeGrow E. Diagnostic examination. México D.F. McGraw-Hill Interamericana, 1998; 187-190. 23. Cutler P. Neck lumps. Problem solving in clinical medicine. 3a. ed. Philadelphia: Williams & Wilkins, 1998; 147-152. 24. Collins R. Differential diagnosis. Washington: Lippincott, 1981; 509-511. 25. Durantez A. Adenopatías y esplenomegalia. Medicina Interna. Barcelona, Masson, S.A. 1997; 448-454. 26. Terol MJ. Manejo clínico y diagnóstico diferencial de la adenopatía única o múltiple. Medicine 1997; 7(61): 2843-2845. 27. Grossman M. Evaluación de la linfadenopatía en los niños. Current Opinión in Pediatrics. New York, Harla, 1994; 6:68-76.
Dra. Lourdes Aline Salazar Guzmán.
Esp. Medicina Interna
2a. Calle 25-19 zona 15, Vista Hermosa I
Edificio Multimédica, Oficina 1015